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ご希望店舗 ※ご希望の中央労働金庫のお取引店を店舗案内よりお選びください。 ※団体会員の方のお取引店は所属会員が取引されている営業店となります。 ※中央労金の店舗のみ記入してください。

お名前 　姓 例：中央 　名 例：太郎

お名前（カナ） セイ 例：チュウオウ メイ 例：タロウ

生年月日 西暦 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

ご自宅郵便番号 例：123 − 例：4567

都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市町村 例：千代田区神田駿河台

番地 例：2-5 ※住所検索の結果、番地まで表示された場合も入力してください。

マンション名 部屋番号 例：abcマンション　101号室

メールアドレス 例：abcdef@rokin.co.jp ※携帯電話のメールアドレスは不可となります。

当金庫とのお取引 あり なし

お勤め先 ・所属部署 例：○○(株)○○課

お勤め先郵便番号 例：123 − 例：4567

都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市町村 例：千代田区神田駿河台

番地 例：2-5 ※住所検索の結果、番地まで表示された場合も入力してください。

建物名 例：abcマンション　101号室

ご連絡先 ※平日の9時から17時にご連絡が可能な先 勤務先 ご連絡方法 労金名でご連絡 担当個人名でご連絡 自宅 ご連絡方法 労金名でご連絡 担当個人名でご連絡 家族へのご伝言・ご照会 可 不可 携帯 ▼上記選択の電話番号をご記入ください。 電話番号 例：03 − 例：1234 − 例：5678 ▼その他当金庫に伝えたいことなどがありましたら入力してください。   なお、内容によってはご希望に沿えない場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ※入力文字数 100文字まで

今後、ご登録いただいたメールアドレスに、各種キャンペーンなど、 お得な情報をお送りしてもよろしいですか。 希望する 希望しない

Ｑ．このページを利用されたきっかけは何ですか。(いくつでも)

1.紹介（労働組合・勤務先） 2.紹介（同僚・友人など） 3.紹介（家族） 4.職場や労働組合が発行する書面 5.職場や労働組合が発信する電子媒体 6.生協折込チラシ 7.金庫職員の声掛け 8.当金庫のチラシ・ポスター 9.自宅DM 10.セミナー・イベント 11.ネット広告（動画やバナー） 12.ネット広告（検索サイト） 13.ろうきんアプリ 14.メールマガジン 15.SNS公式アカウント 16.TV・雑誌・ラジオ・新聞 17.スポンサー広告（都市対抗野球など） 18.看板など屋外の広告 19.その他

ご協力ありがとうございました。

	この相談シートにご記入いただきました回答内容は、下記の利用目的に必要な範囲で利用し、当金庫が責任をもって厳格に管理いたします。 なお、当金庫の個人情報取扱方針（プライバシーポリシー）については、ホームページにて掲載しておりますので、ご確認ください。 【利用目的】 ○ 上記相談シートの記載内容に関わる、当金庫の商品・サービスに対するご相談のご希望を受け付けるため。 ○ 上記相談シートの記載内容に関わる、電話・ＤＭ・ＳＭＳ等による当金庫の商品・サービスのご提案のため。 ○ その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に行うため。 ○ お客様の所属する当金庫の会員団体（労働組合）との間で、お客様の個人情報を共同利用する覚書を締結している場合は、当金庫と当該の会員団体で共同利用するため。
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